Ինտենսիվ թերապիայում 7.5 տոկոս NaCl-ի կիրառումը

Բանալի բառեր: ինֆուզիոն թերապիա, 7.5% NaCl

Ժամանակակից ինֆուզիոն թերապիայում այսօր մեծ հետաքրքրություն է ներկայացնում 7.5% NaCl-ի կիրառումը, հատկապես հիպովոլեմիան շտկելու, հեմոդինամիկան արագ կայունացնելու [6,10,25], ինչպես նաև օսմոթերապիայի նպատակով [2,6,12,18,19,25]:

NaCl-ի հիպերտոնիկ լուծույթն իր բարձր օսմոլյարության շնորհիվ (240 մօսմ/կգ) առաջ է բերում կոմպենսատոր աուտոհեմոդիլյուցիա. հեղուկը ներբջջային և ինտերստիցիալ տարածություններից անցնում է անոթային հուն՝ մեծացնելով ներանոթային ծավալը: Դեպի անոթային հուն տեղաշարժվող այդ ծավալը 7 անգամ գերազանցում է ներմուծված հեղուկի ծավալին [3,5,6,10,11,25]: Այս արդյունքը պահպանվում է 30 րոպե [25], որից հետո, հեղուկն անցնում է արտաանոթային տարածք, որպեսզի օսմոլյարությունը վերահավասարակշռվի [15,16]:

Ուղեղային հիվանդների մոտ օսմոթերապիայի նպատակով NaCl-ի հիպերտոնիկ լուծույթի օգտագործումը հիմնված է այն հանգամանքի վրա, որ ստեղծված օսմոտիկ տարբերության արդյունքում հեղուկն, ըստ օսմոսի օրենքի, ինտերստիցիալ և ներբջջային տարածքներից անցնելով անոթային հուն՝ նվազեցնում է նաև ուղեղի այտուցը [8,9,22], միաժամանակ պահպանելով ուղեղային պերֆուզիան [20]: Որոշ հեղինակների հավաստմամբ [25] 7.5% NaCl-ի լուծույթի կիրառումը նույնիսկ կարող է էապես անդրադառնալ գանգուղեղային վնասվածքներով հիվանդների բուժման ելքի վրա: Ըստ Wade-ի [26] ռանդոմիզացված հետազոտությունների արդյունքների՝ գանգուղեղային վնասվածքների (ԳՈւՎ) ժամանակ հիպերտոնիկ NaCl-ի լուծույթ ստացած հիվանդների մոտ ապրելունակությունը երկու անգամ ավելի բարձր է եղել, քան իզոտոնիկ կրիստալոիդներ ստացած հիվանդների մոտ:

Բացի ծավալային ազդեցությունից՝ հիպերտոնիկ լուծույթը լավացնում է նաև արյան ռեոլոգիական հատկությունները [15,16,25], ծայրամասային արյան շրջանառությունը [14], կանխարգելում և շտկում է էնդոթելի իշեմիան [15,17] և կարող է ցուցաբերել նաև դրական ինոտրոպ ազդեցություն [13,27]:

Սույն աշխատանքի նպատակն է ուսումնասիրել ինֆուզիոն թերապիայում 7.5% NaCl-ի լուծույթի ընդգրկման արդյունավետությունը բազմապրոֆիլ հիվանդների ինտենսիվ թերապիայի մեջ: Վերոհիշյալ խնդրի պարզաբանման համար մեր կողմից առաջադրվել են հետևյալ հարցերը.

1. որոշել 7.5% NaCl-ի լուծույթի ազդեցությամբ զարկերակային ճնշման (ԶՃ) բարձրացման արդյունավետությունը՝ անկախ հիպովոլեմիայի էթիոլոգիայից,
2. բացահայտել 7.5% NaCl-ի լուծույթի ազդեցությունն ուղեղային ախտահարումների ժամանակ,
3. պարզել 7.5% NaCl-ի լուծույթի միզամուղային արդյունավետությունը, քանի որ նրա ներարկումից հետո զարգացող անցողիկ հիպերնատրեմիային հաջորդող նատրիուրեզը [41] ենթադրում է դիուրեզի ավելացում:

Նյութը և մեթոդները

Հետազոտությունն անցկացվել է Մ. Հերացու անվ. ԵՊԲՀ-ի անեսթեզիոլոգիայի, ինտենսիվ թերապիայի և վերակենդանացման ամբիոնի կլինիկական բազայում՝ Էրեբունի Բժշկական Կենտրոնի ինտենսիվ թերապիայի բաժամունքում (ԻԹԲ):

Աղյուսակ 1. Հիվանդների դասակարգումն ըստ ախտորոշումների

Պրոսպեկտիվ ձևով հետազոտվել է 2002թ. նոյեմբերից 2003թ. հոկտեմբեր ամիսներին ԻԹԲ ընդունված 55 հիվանդ (20 կին, 35 տղամարդ), որոնց դասակարգումն ըստ ախտորոշումների տրված է թիվ 1 աղյուսակում։ Հիվանդների ծանրության աստիճանն ըստ APACH II եղել է 14.2(6.2: Մահացությունը կազմել է 58,2% (n=32):

Հիվանդների միջին տարիքը՝ 7-74 տարեկան, ԻԹԲ-ում գտնվելու տևողությունը՝ 1-142 oր:

Հետազոտության համար ընդգրկման չափանիշ է հանդիսացել 7.5% NaCl-ի կիրառումը, որը ներմուծվել է կենտրոնական կամ ծայրամասային երակից, շիթով, 4 մլ/կգ դեղաչափով [24,35,41]:

Դիտարկվել է հիպերտոնիկ լուծույթի կիրառման 91 դեպք, որոնք բաժանվել են 3 խմբի. Ա. 20 դեպք՝ ԶՃ արագ կարգավորելու [23,34] նպատակով, Բ. 65 դեպք՝ ուղեղային ախտահարումների ժամանակ [4,23,29,33,37,39,40]՝ որպես օսմոթերապիա կամ 135 մմոլ/լ-ից ցածր Na+ խտությունը կարգավորելու համար, Գ. 17 դեպք՝ օլիգուրիան շտկելու նպատակով: Ընդ որում 3 դեպք (3 հիվանդ) միաժամանակ դիտարկվել է Ա և Բ խմբերում, 10 դեպք (8 հիվանդ)՝ Բ և Գ խմբերում:

Ա խմբում դիտարկված 20 դեպքից (17 հիվանդ) 14 դեպքում (70%) ցածր զարկերակային ճնշման պատճառը եղել է տարբեր ծագման հիպովոլեմիան (պերիտոնիտ՝ 2 դեպք, անևրիզմա՝ 2, հիպովոլեմիկ շոկ՝ 2, պոլիտրավմա՝ 3, ԳՈւՎ՝ 5), 2 դեպքում (10%)` սրտամկանի իշեմիկ հիվանդությունը, 1 դեպքում (5%)` սուր երիկամային անբավարարությունը, 1 (5%) դեպքում` հիպոգլիկեմիկ կոման, 2 դեպքում (10%)` սուր ռեսպիրատոր դիսթրես համախտանիշը:

Բ խմբում դիտարկվել է ուղեղային ախտահարում ունեցող 28 հիվանդ (65 դեպք), որից 32.3% (n=21) դեպքում հիպերտոնիկ լուծույթն օգտագործվել է 135 մմոլ/լ-ից ցածր Na+ խտությունը շտկելու նպատակով, իսկ մնացած դեպքերում՝ որպես օսմոթերապիա:

Գ խմբում դիտարկվել է 10 հիվանդ՝ 15 դեպք, որոնց մոտ գրանցվել է օլիգոանուրիա. դիուրեզը կազմել է 0.6(0.5լ:

Կատարված կլինիկալաբորատոր ցուցանիշներից տվյալ հետազոտության համար հաշվի են առնվել ԶՃ-ը, սրտի կծկումների հաճախությունը (ՍԿՀ), որոնք չափվել են MARQUETT ELECTRONICS IMS, Datex–Ohmeda, HEWLETT PACKARD, Space Labs, Life Scope մոնիտորներով, նատրիումի պլազմային խտությունը՝ որոշված Nova biomedical սարքով, օսմոլյարությունը՝ հաշվարկված ընդունված բանաձևով [7,35] և օրվա դիուրեզը: ԶՃ-ն ու ՍԿՀ-ն որոշվել են 7.5 % NaCl-ի ներարկումից անմիջապես առաջ (I փուլ) և ինֆուզիայի ավարտից անմիջապես հետո (II փուլ): Նատրիումի պլազմային խտությունը, օսմոլյարությունը և դիուրեզը որոշվել են նախքան հիպերտոնիկ լուծույթի ներարկումը (I փուլ) և ներարկումից 24 ժ. անց (II փուլ):

Հետազոտման արդյունքների վիճակագրական մշակումների ժամանակ դիտարկվել են Պիրսոնի կորելյացիոն գործակիցը, միջին թվաբանականը (M) և միջինների սխալը (m): Տարբերությունների հավաստիությունը գնահատվել է Ստյուդենտի t-չափանիշով: Տարբերությունները հավաստի են համարվել p

Հետազոտության արդյունքները և նրանց քննարկումը

Հետազոտության արդյունքները բերված են թիվ 2 աղյուսակում:

Աղյուսակ 2. Հիպերտոնիկ լուծույթի օգտագործումը հեմոդինամիկայի արագ կայունացման նպատակով

Ա խմբի հիվանդների մոտ հետազոտության առաջին փուլում ԶՃ-ն եղել է ցածր թվերի վրա (միջին ԶՃ (ՄԶՃ)՝ 60.6(10.2, սիստոլիկ ԶՃ (ՍԶՃ)՝ 79.7(13.3), հիպերտոնիկ լուծույթի ներարկումից անմիջապես հետո՝ II փուլում դիտվել է սիստոլիկ և միջին զարկերակային ճնշումների աճ շուրջ 17.8%-ով (ՍԶՃ՝ 89.7(17.4, p=0.04, ՄԶՃ՝ 71.4(10.9, p=0.01), որը պահպանվել է առաջիկա 12 ժ. ընթացքում: ՍԿՀ-ն նվազել է աննշան: ՄԶՃ-ի և ՍԿՀ-ի միջև գրանցվել է բացասական կորելյացիա (r=-0.42), որը խոսում է հիպովոլեմիայի շտկման և, հետևաբար, հեմոդինամիկայի ցուցանիշների վրա հիպերտոնիկ լուծույթի ներգործած դրական ազդեցության մասին:

Ուղեղային ախտահարումով հիվանդների մոտ (Բ խումբ) I փուլում ԶՃ-ն եղել է բարձր թվերի վրա (ՍԶՃ՝ 135.2(27.8, ՄԶՃ՝ 102.2(23.8) և II փուլում (ՍԶՃ՝ 140.1(28.8, ՄԶՃ՝ 105.7(23.9) էական տարբերություններ չի կրել՝ աճելով ընդամենը 3.6%-ով (p= 0.006): ՄԶՃ-ի և ՍԿՀ-ի միջև գրանցվել է թույլ դրական կորելյացիա (r=0.02): Սա կարելի է բացատրել այն հանգամանքով, որ Բ խմբի հիվանդների մոտ ԶՃ-ն և ՍԿՀ հիմնականում եղել են նորմային մոտ, սակայն, ի տարբերություն Ա խմբի, հիպերտոնիկ լուծույթի ազդեցությամբ խիստ փոփոխության չեն ենթարկվել, հետևաբար ՍԿՀ-ն առանձնապես չի նվազել:

Գ խմբում ԶՃ-ը հիպերտոնիկ լուծույթի ազդեցությունից չի փոփոխվել (I փուլ. ՍԶՃ՝135.4(27.1, ՄԶՃ՝ 104.6(20.5, II փուլ՝ ՍԶՃ՝135.3(24.3, ՄԶՃ՝ 104.9(18.9, p(0.7), ՍԿՀ-ն աննշան է նվազել, (I փուլ՝ 103.8(24.0, II փուլ՝ 101.5(22.2), ՄԶՃ-ի և ՍԿՀ-ի միջև գրանցվել է բացասական կորելյացիա (r(– 0.2):

Համեմատենք հիպերտոնիկ լուծույթի հեմոդինամիկ ազդեցությունը ներկայումս օգտագործվող հեմոդինամիկան կայունացնող մյուս ինֆուզիոն միջոցների՝ կրիստալոիդների, կոլոիդների, ինոտրոպ դեղամիջոցների հետ:

Կրիստալոիդները, թեև արագ են կոմպենսացնում հիպովոլեմիան, սակայն արագ էլ անցնում են ինտերստիցիա: Նրանց հեմոդինամիկ ազդեցության տևողությունը բավականին կարճ է՝ 30 րոպե, վոլեմիկ ազդեցությունը՝ 20–30% [41]: Որոշ հեղինակների հավաստմամբ [7,28] շրջանառող արյան ծավալի ադեքվատ համալրման համար պահանջվում է կորցրած արյան ծավալի համեմատ 5 անգամ շատ ծավալով իզոտոնիկ կրիստալոիդ: Իսկ մեծ ծավալով իզոտոնիկ կրիստալոիդների օգտագործումը վտանգավոր է, հատկապես՝ սրտի գերծանրաբեռնման [30] և գերմակարդելիության զարգացման տեսանկյուններից [38,42]:

Ի տարբերություն կրիստալոիդների, կոլոիդներն ավելի երկար են մնում անոթային հունում (4–8 ժամ) և ավելի արդյունավետ են համալրում վոլեմիան (վոլեմիկ ազդեցությունը՝ 100–180%) [41], սակայն կիրառելի են սահմանափակ ծավալներով, քանի որ նույնպես զերծ չեն թերություններից (հիպոկոագուլյացիա, երիկամների գործունեության խանգարում և այլն):

7.5% NaCl-ը լինելով կրիստալոիդ՝ անոթային հունում մնում է ընդամենը 30 րոպե, սակայն նրա վոլեմիկ ազդեցությունը կազմում է 700%, ուստի նրա ներմուծված փոքր ծավալներն ունակ են արդյունավետ համալրել շրջանառող արյան ծավալը՝ արագորեն կայունացնելով անկայուն հեմոդինամիկան: Ազդեցության տևողությունը երկարացնելու նպատակով այն զուգակցվում է որևէ կոլոիդի հետ: Այս մեթոդն այսօր ունի լայն կիրառություն հիպովոլեմիկ շոկի բուժման ժամանակ և կոչվում է ցածր ծավալային գերօսմոլյար վոլյումոկոռեկցիա (small volume resuscitation):

Ինչ վերաբերում է հիպերտոնիկ լուծույթի ազդեցությամբ հեմոդինամիկայի արագ կայունացմանն այն դեպքերում, երբ ցածր զարկերակային ճնշման պատճառը չի հանդիսանում հիպովոլեմիան, ապա այս փաստը բացատրվում է այն հանգամանքով, որ հիպերտոնիկ լուծույթը ցուցաբերում է դրական ինոտրոպ ազդեցություն [13,27]:

Այսպիսով, ամփոփելով հեմոդինամիկայի վրա հիպերտոնիկ լուծույթի ազդեցության արդյունքները, պարզ է դառնում, որ այն արդյունավետորեն բարձրացնում է ցածր զարկերակային ճնշումը՝ միաժամանակ պակասեցնելով ՍԿՀ-ը, իսկ ԶՃ-ի նորմալ կամ բարձր արժեքները 7.5% NaCl-ի ազդեցությունից էլ ավելի չեն բարձրանում: Ցածր ԶՃ-ի բարձրացման հետ միաժամանակ դիտվում է նաև բարձր ՍԿՀ-ի համեմատական նվազում, մյուս դեպքերում ՍԿՀ-ն նույնպես փոփոխության չի ենթարկվում:

Ինչպես արդեն նշվել է, Բ խմբում հիպերտոնիկ լուծույթը նշանակվել է ուղեղի այտուցի կամ 135 մմոլ/լ-ց ցածր Na+-ի առկայության դեպքում: Վերոհիշյալ հիվանդների մոտ ուղեղի այտուցը ախտորոշվել է համակարգչային շերտանկարման արդյունքում: Այսօր ուղեղի այտուցի բուժման ժամանակ հիմնականում լայնորեն օգտագործվում է մանիտոլ: M. Gemma-ի [36] հետազոտությունների արդյունքում պարզվել է, որ մանիտոլի և հիպերտոնիկ նատրիումի քլորիդի լուծույթի միջև էական տարբերություն չկա, սակայն մի շարք հեղինակների հավաստմամբ [21,31,32] մանիտոլի գլխավոր բացասական ազդեցությունը կայանում է նրանում, որ այն կարող է թափանցել արյուն - ուղեղային պատնեշից, կուտակվել ներբջջային տարածքում՝ առաջ բերելով հակադարձ ազդեցություն՝ նպաստելով ներգանգային ճնշման բարձրացմանը: Մինչդեռ որոշ հեղինակներ [1] հիպերտոնիկ նատրիումի քլորիդի լուծույթը համարում են մանիտոլի արժանի այլընտրանք, քանի որ այն բարձրացնում է արտաբջջային հեղուկի օսմոլյարությունը և նպաստում հեղուկի դուրս բերմանը այտուցված բջիջներից:

Մեր հետազոտությունում ուղեղային ախտահարումով հիվանդների մոտ (Բ խումբ) նատրիումի և օսմոլյարության արժեքներն աճել են ընդամենը 1.9-ական %-ով (Na+.I փուլ՝ 140.9(8.8, II փուլ՝ 143.7(9.3, p=0.006, օսմոլյարություն. I փուլ՝ 297.3(21.7, II փուլ՝ 303.1(22.6, p(0.005): Ա խմբում այս ցուցանիշները գրեթե չեն փոփոխվել (p>0.05): Բ խմբում նատրիումի արժեքը նույնպես չի փոխվել (p > 0.05), սակայն, ինչ վերաբերում է օսմոլյարությանը, որը աճել է 2.2%-ով (I փուլ՝ 301.1(29.8, II փուլ՝ 308.3(18.9), ապա հարկավոր է նշել, որ այս խմբում 47.1% (9-ական դեպք՝ I և II փուլերում) դեպքերում հիպերօսմոլյարության պատճառը եղել է ոչ թե հիպերնատրեմիան, այլ արյան մեջ գլյուկոզայի կամ միզանյութի բարձր պարունակությունը:

Այսպիսով, հիպերտոնիկ լուծույթը նատրիումի և օսմոլյարության լուրջ տեղաշարժեր չի առաջացնում:

Առավել մեծ հետաքրքրություն են ներկայացնում դիուրեզին վերաբերվող ցուցանիշները, որի վերաբերյալ մեզ մատչելի գրականության մեջ տվյալներ չկան: Ա և Բ խմբերում դիուրեզն աճել է համապատասխանաբար 23.8 (p(0.4) և 22.7%-ով (p(0.09): Ա և Գ խմբերում ՄԶՃ-ի և դիուրեզի միջև դիտվել է դրական (Ա՝ r(0.3, Գ՝ r(0.2), իսկ Բ խմբում՝ բացասական (r(-0.1) կորելյացիա: ԶՃ-ի և դիուրեզի դրական ուղիղ համեմատական կապը Ա խմբում բացատրվում է այն հանգամանքով, որ հիպերտոնիկ հեղուկի ազդեցությամբ շրջանառող արյան ծավալի ավելացումը խթանել է նաև դիուրեզը:

Գ խմբի հիվանդներին հիպերտոնիկ լուծույթը նշանակվել է զուտ դիուրեզը խթանելու նպատակով՝ հաշվի առնելով զարգացող անցողիկ հիպերնատրեմիային հաջորդող նատրիուրեզը: Արդյունքները բերված են թիվ 1 նկարում: Օլիգոանուրիայի պայմաններում 7.5% NaCl ազդեցությամբ դիուրեզը 0.6(0.5լ-ից դարձել է 1.6(1.4լ:

Նկար 1. Դիուրեզի փոփոխությունը Գ խմբի հիվանդների մոտ

Եզրակացություն

Ամփոփելով ստացված արդյունքները՝ կարելի է առանձնացնել հետևյալ եզրահանգումները.

1. Հիպերտոնիկ լուծույթը արագ և արդյունավետ բարձրացնում է ԶՃ-ը՝ անկախ հիպոտոնիայի և հիպովոլեմիայի պատճառից:
2. Նորմալ կամ բարձր ԶՃ-ի պայմաններում հիպերտոնիկ լուծույթի ներմուծումից ԶՃ-ը չի բարձրանում:
3. Հիպերտոնիկ լուծույթը նկատելի հիպերնատրեմիա և հիպերօսմոլյարություն չի առաջացնում, հետևաբար՝ դրանց հետ կապված բարդությունների զարգացման հավանականությունը բացառվում է:
4. Կարելի է ասել, որ հիպերտոնիկ լուծույթը արդյունավետ ձևով խթանում է դիուրեզը, ուստի կարող է օգտագործվել է որպես միզամուղների այլընտրանքային միջոց:

Գրականություն

1. Абденула Ламин, Коклер Ю., Луи Пьюбосе. Лечение пациентов с тяжелой черепно- мозговой травмой. Освежающий курс лекций, 7-й выпуск. Архангельск, 2002, с. 144–151.
2. Абубакирова А.М., Кулаков В. И. и др. Методы сбережения крови в акушерско- гинекологической практике. Вестник службы крови России. 2000, 1, с. 11 – 14.
3. Адлер А.В., Лазарев В.В., Котова С.В., Николаев Д.В. Биоимпедансная спектрометрия в оценке содержания и перераспределения воды в организме при эндоскопических вмешательствах у детей. VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 11–15 сентября, 2002г., Омск, с. 58.
4. Бобринская И.Г., Иминова Х. М. Изменения церебрального кровотока и кислородного обеспечения мозга и методы их коррекции и мониторинга у больных с черепно-мозговой травмой. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология., М., 2002,2.
5. Воробьев А.В., Городецкий В.М. и др. Трансфузиологическая помощь при лечении острой массивной кровопотери у родильниц. Информационное письмо МЗ РФ от 24 февраля 2000 г.
6. Жбанников П.С., Беляев И.В., Флоров А. Н. Метод малообъемной реанимации в экстренной коррекции гемодинамики и неврологических больных. VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 11–15 сентября, 2002г., Омск, с. 164.
7. Зильбер А. П. Актуальные проблемы медицины критических состояний. Выпуск 4. Петрозаводск, 1997.
8. Искандеров И.Х., Макаров О.В. Применение коллоидных кровозаменителей не имеет преимущества перед солевыми растворами для предупреждения гипотензии при спинальной анестезии. VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 11–15 сентября, 2002г., Омск, с. 222.
9. Кисилева Е.Ю. Коррекция нарушений морфофункционального состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза гидроксиэтилированным крахмалом при гестозе. Автореф. дис… к.м.н. М., 2000.
10. Козинец Г.И., Бирякова Л.С. и др. Практическая трансфузиология. М.: Триада–Х., 1997.
11. Комаров Ф.И. с соавт. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей в 3-х т. М.: Медицина, 1992.
12. Кулаков В.И., Серов А.М. и др. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии. М.:Триада –Х, 2001.
13. Левитэ Е.М., Бобринская И.Г. Выбор методов оценки волемии. Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии. Материалы международного симпозиума, посвященного 90-летию со дня рождения акад. РАМН В.А. Неговского, 23– 24 марта, 2000, Москва.
14. Левшанков А.И. Современные аспекты сестринского дела в анестезиологии и реаниматологии. СПб., 2002.
15. Малышев В.Д. (под ред.) Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. М.: Медицина, 2000.
16. Малышев В.Д., Омаров Х.Т., Свиридов С.В., Бочаров В.А., Феодоров С.В., Вакушин В.С. Неинвазивный гидрогемодинамический мониторинг. Новые возможности оценки жидкостного распределения в водных секторах организма. Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии. Материалы международного симпозиума, посвященного 90-летию со дня рождения акад. РАМН В.А. Неговского, 23 – 24 марта, 2000, Москва.
17. Мима М. Горн, Урсула И. Хейтс, Памела Л. Сверинген. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с анг. М.: БИНОМ, 1997.
18. Молчанов И.В., Серов В.Н., Афонин Н.И. и др. Базовая инфузионно-трансфузионная терапия. Фармако-экономические аспекты. Вестник интенсивной терапии. 2000, 1,с.3–13.
19. Плесков А.П. Биоэлектрические измерения содержания и распределения воды в организме у здоровых людей. Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии. Материалы международного симпозиума, посвященного 90-летию со дня рождения акад. РАМН В. А. Неговского, 23– 24 марта, 2000, Москва.
20. Полушин Ю.С., Коростелев Ю.М., Щеголев А.В., Широков Д.М., Митрофанова Н.И. Использование двухчастотной биоимпедансометрии для оценки эффективности инфузионной терапии у нейрохирургических больных. VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 11–15 сентября, 2002г., Омск, с. 108.
21. Потапов А.А., Амчеславский В.Г. и др. Основные принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы. Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии.1,1999.
22. Проценко Д.Н., Ярощецкий А.Н., Горшков К.М., Сычев Е.Н. Мониторинг центрального венозного давления как показатель эффективности коррекции волемии при тяжелой сочетанной травме. Материалы международного симпозиума, посвященного 90-летию со дня рождения акад. РАМН В. А. Неговского, 23–24 марта, 2000г. Москва.
23. Серов В.Н., Маркин С.А. Особенности инфузионной терапии в акушерской практике. Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии, 2, 1999.
24. Современная инфузионная терапия. Мир медицины .1–2,2000.
25. Сутклифф А. Дж. Инфузионная терапия ожоговых пациентов. Освежающий курс лекций, 7-й выпуск. Архангельск, 2002, с. 187–191.
26. Томмасино К. Инфузионная терапия при пораженном мозге. Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии, 2, 1999.
27. Федоров С.В. Изменение водных секторов и центральной гемодинамики в периоперационном периоде у геронтологических больных с абдоминальной хирургической патологией. Канд. дис. М., 2001.
28. Шифман Е.М., Тикандзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. Петрозаводск, 2001.
29. Baron J.F. Crystalloids or colloids for the treatment of hypovolemia? TATM, 1999, 4: 12-26.
30. Bickell W.H., Wall M.H., Pepe P.E., Martin R.R. et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries, N. Engl. J. Med., 1994; 331: 1105-9.
31. Bullock R. Mannitol and other diuretics in severe neurotrauma, New Horizons: Sci. and Pract. of Acute Med., 1995, 3, 3, p. 448-452.
32. Cruz J., Miner M.E., Allen S.J. et al. Continuous monitoring of cerebral oxygenation in acute brain injury: injection of mannitol during hyperventilation, J. Neurosurg., 1990, 73, p.725- 730.
33. David T. Moran MDReviewer. Eileen McLaughlin, RN, BSN Last Updated: 04/23/01.
34. Diebel L.N., Robinson S.L., Wilson R.F., Dulchavsky S.A. Splanchnic mucosal perfusion effects of hypertonic versus isotonic resuscitation of hemorrhagic shock, Am. Surg., 1993, 59 : 139-44.
35. Donald S. Prough, Christer Svensen Current Concepts in Perioperative Fluid Management /2001 Review Course Lectures // Presented at the 75th Clinical and Scientific Congress of the International Anesthesia Recearch Society, J. Neurosurg.Anesth., 1997, 9, p. 329-334.
36. Gunn M.L., Stucky F.S., Dimick A.R. et al. Annals of Surgery, 1995; 221: 543-57.
37. Ng K.F.J., Lo J.W.R. The development of hypercoagulability state, as measured by thrombelastography, associated with intraoperative surgical blood, Anaesth. Intensive Care, 1996; 24:20-5.
38. Peterson B., Khanna S., Fisher B., Marshall L. Prolonged hypernatremia controls elevated intracranial pressure in head-injured pediatric patients, Crit. Care Med., 2000;28:1136-1143.
39. Scalea Т., Maltz. S., Yelon D.O. et al. Hemodynamic responses to blunt multiple trauma with closed head injury (Abstract), J. Trauma, 1991, 31, p. 1720.
40. Viggiano M., Alazia M. Les solutes hypertoniques en medecine d'urgence /Medecine d'urgence 2001, p. 103-109.© 2001 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS, et Sfar. Tous droits reserves.
41. Wang P., Hauptman J.G., Chaudry I.H. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation, Circ. Shock, 1990; 32: 307-18.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ